DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
Art. 2 legge 4 gennaio 1968, n. 15 e art. 3 e 10 legge 15 maggio 1997, n. 127,
legge 16 giugno 1998 n. 191, D.P.R. 20 ottobre 1998, n. 403

Non soggetta ad autenticazione

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________

Nato a ___________________________ Prov. (_______) il _________________________

A conoscenza di quanto prescritto dall’art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 3 della citata legge n. 15/1968 e sotto la propria personale responsabilità:

DICHIARA

Che il reddito annuo percepito nel 2003 da ciascun componente del nucleo familiare, al netto delle ritenute, è il seguente:

1)	____________________________________ €. ___________________

pensione erogata da _________________

2)	_____________________________________ €. ___________________

pensione erogata da _________________

3)	______________________________________€. ____________________

pensione erogata da ______________

______________________________________________________
da lavoro autonomo

Di essere residente a Carloforte in Via ____________________ n. ________
Che il proprio nucleo familiare è composto da:

COGNOME	NOME 	LUOGO NASCITA	DATA NASCITA	RAPPORTO PARENTELA	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					

4) ______________________________ €. ____________________

stipendio erogato da ____________________

6) ______________________________€. _____________________

da lavoro (anche saltuario) non soggetto a dichiarazione dei Redditi

5) ______________________________ €. _____________________

da lavoro autonomo

Che le risorse rese disponibili da altre entrate (rendite INAIL, indennità di accompagnamento, invalidità civile, redditi o pensioni estere e altro) sono le seguenti:

1)	_____________________________ €._____________________

2)______________________________ €. _____________________

3)______________________________€. ______________________

4)______________________________€. ______________________

Che il nucleo familiare vive nella casa di proprietà /sulla quale grava un mutuo contratto con __________________________ pari a € ___________________ annue.

Che il nucleo familiare vive nella casa di proprietà del Sig. _______________________ e 1) paga un affitto di €. __________________ 2) è concessa in uso gratuito.

Che il nucleo familiare possiede terreni e costruzioni dai quali deriva il seguente reddito:
€. _______________________

Carloforte, lì _________________
								Il/la dichiarante
							________________________