AL SIG. SINDACO
	DEL COMUNE DI CARLOFORTE

Oggetto: Richiesta di intervento di assistenza domiciliare

Il sottoscritto ____________________________ nato a _____________________ Prov. (_______) 

il _________________ residente a Carloforte in via __________________________ n° _________ 

tel. _________________

CHIEDE

per sé o per ______________________________________________ nato a __________________

Prov. (_______) il _________________ residente a Carloforte in via ________________________ 

n° __________ tel. __________________

Di poter beneficiare del servizio di assistenza domiciliare e in particolare delle seguenti prestazioni:

Igiene della persona ____________ Commissioni ____________ Disbrigo pratiche _____________

Igiene dell’ambiente ___________ Preparazione pasti ___________ Misurazione pressione_______

Accompagnamento _____________ Somministrazione farmaci ______________ Somministrazione 

pasti _______________ Compagnia ________________

A TAL FINE DICHIARA

Di aver preso visione delle condizioni contributive stabilite dal Comune e, pertanto si impegna a assolvere a detti pagamenti, secondo le quantificazioni che seguono:

FASCIA DI APPARTENENZA ____________ Percentuale  contributiva  del costo orario _______

Tariffa oraria _______________ 

Si allegano i seguenti documenti:
1)	fotocopia carta d’identità (se la firma non è apposta in presenza del funzionario incaricato)
2)	autocertificazione
3)	certificato medico

Carloforte ____________________
	FIRMA